Plan pour la réorganisation de l'hôpital selon LARCHER        . « Je n'ai pas cherché le consensus à tout prix ; j'ai plutôt essayé de faire naître les convergences», explique Gérard Larcher. Crédits photo : DENIS/REA Urgences, petits hôpitaux, sécurité, le sénateur dévoile son rapport. Le sénateur UMP Gérard Larcher, ancien ministre et ex-président de la Fédération hospitalière de ­France, remet jeudi matin à Nicolas Sarkozy son rapport sur la réorganisation de l'hôpital. Il a rencontré 200 personnes mais l'affirme : «J'ai cherché des convergences, pas le consensus.» LE FIGARO. - Votre rapport sur l'hôpital a-t-il pour but de réaliser des économies ? Gérard LARCHER. - Nous avons cherché à répondre aux questions que le président de la République nous avait posées en nous confiant cette mission, le 16 octobre au CHU de Bordeaux. Comment éviter que des gens qui n'ont rien à y faire viennent embouteiller les urgences ? Comment répondre avec égalité et qualité aux besoins de santé sur tout le territoire ? Comment avoir un vrai patron à l'hôpital ? Faut-il imaginer des réunions d'établissements ? Pourquoi les praticiens quittent-ils le public ? Quel rôle pour le privé ? Comment améliorer l'enseignement et la recherche ? Au final, nous sommes convaincus qu'il y aura deux leviers à la réforme de l'hôpital, bien plus puissants que l'enjeu financier : la sécurité et la baisse de la démographie médicale. Vous voulez créer des «communautés hospitalières de territoire». Est-ce la mort des petits hôpitaux ? Ne posons surtout pas la question en termes de structures mais de besoins de santé ! Au lieu de faire chacun pour soi, on va faire tous ensemble, pour le malade. Les élus, les usagers, les professionnels et les futures agences régionales de santé doivent tracer, au sein de chaque région, les territoires de santé pas question que cela «tombe» de Paris. Dans chaque territoire, les hôpitaux auront la liberté de s'associer, comme les communes peuvent se regrouper dans les communautés de communes. Les communautés hospitalières auront des compétences obligatoires (investissement, logistique, planning des médecins sur tous les sites) et d'autres optionnelles. Chaque hôpital local demeure et garde son conseil d'administration, son personnel non médical… On peut avoir, par exemple, un hôpital central avec un plateau technique important (un CHU dans les grandes villes) et des hôpitaux périphériques avec des consultations, de la gériatrie, des soins palliatifs… Mais encore une fois, à chaque territoire de trouver le schéma qui lui convient le mieux. L'essentiel est de constituer une équipe dans chaque spécialité : chirurgie, réanimation… Pas d'obligation à se regrouper, mais ces communautés hospitalières cumuleraient les avantages… Leur statut est une réponse au problème d'attractivité de l'hôpital public. Les médecins ne partent pas seulement parce qu'ils sont moins payés que dans le privé, mais parce que tout est lourd, long, formel. Il faut parfois l'avis de 22 instances pour prendre une décision ! Il n'y a pas de pilote responsable. Un directeur ne peut quasiment pas se séparer de son adjoint ou d'un médecin, un mauvais directeur ne peut presque jamais être remplacé. Un hôpital en déficit, c'est une heure et demi difficile à passer en conseil d'administration où le maire, les syndicats, les médecins et le directeur se renvoient la balle. Et puis on repart pour un an. Nous demandons un commissaire aux comptes, comme dans le privé : je vous assure que l'hôpital dont les comptes ne seront pas certifiés changera rapidement. Quelles autres mesures concrètes pour mieux organiser le système de santé ? Il faut sur chaque territoire une régulation unique des urgences hospitalières et des gardes libérales, via le «15». Nous devons trouver d'autres points d'entrée à l'hôpital que les urgences pour les malades chroniques, les personnes âgées ou les patients adressés par leur médecin traitant : il faut des consultations non programmées de spécialistes. Une personne âgée déshydratée ne peut pas attendre quatre heures dans un couloir qu'on lui fasse une perfusion ! Un médecin référent sera désigné pour chaque patient hospitalisé, chargé de faire le lien avec les professionnels de santé libéraux. Cela permettra d'améliorer les relations avec la médecine de ville. L'hôpital a des marges de progrès considérables sur ce point. Dès l'entrée à l'hôpital, il faut préparer la sortie, prévoir un médecin, un kiné, le portage des repas à domicile… Aujourd'hui bien souvent, on ne sort plus guéri ou convalescent de l'hôpital, mais on a bénéficié de soins techniques qui permettront de guérir une fois rentré chez soi, ou dans un établissement de convalescence. Vous suggérez de permettre aux médecins qui le veulent de quitter leur statut actuel pour être payés à l'acte. Les syndicats vont crier à la privatisation de l'hôpital ! Ils feraient mieux de crier à la mort de l'hôpital public ! Depuis longtemps, les praticiens s'en vont. Ou bien ils abusent du secteur privé à l'hôpital. Par ailleurs, nous ne touchons pas au statut du personnel non-médical. Même là où il y a des sureffectifs, le turnover élevé suffit à régler le problème. Vous proposez que la nouvelle Haute Autorité de la concurrence examine les rachats de cliniques pour éviter que de grands groupes ne se trouvent en situation de monopole local. N'est-ce pas trop tard ? Nous sommes déjà au bord du monopole dans certaines régions. Mais on peut imaginer que l'autorité impose des échanges : si vous voulez acheter telle clinique, vous devez vendre telle autre dans une autre région où vous êtes très dominant. Ce n'est pas une querelle idéologique : les Capio, Générale de santé et autres Blackstone ne sont pas des «affreux», mais que se passe-t-il le jour où ils veulent vendre parce que leurs cliniques n'atteignent pas la rentabilité à deux chiffres qu'ils attendent ? Nous proposons aussi d'encourager les investisseurs à long terme à entrer au capital des cliniques, comme la Caisse des dépôts, certains assureurs ou banques mutualistes, ou de faciliter le portage par des médecins. Avez-vous éliminé certaines idées pour ne pas faire trop de vagues ? J'ai fait ce que je pensais possible et utile. Nous avons reçu des centaines de contributions, mené six débats en province et auditionné plus de 200 élus, syndicalistes, professionnels de santé hospitaliers et libéraux, responsables médico-sociaux et usagers. Je n'ai pas cherché le consensus à tout prix ; j'ai plutôt essayé de faire naître les convergences, de les forcer parfois. Je ne me suis pas bridé et je crois que nous nous sommes tous affranchis des corporatismes, des habitudes qu'on rebaptise «acquis». Les élus, par exemple, ont accepté l'idée que le président de la communauté hospitalière de territoire ne soit pas forcément un maire. Notre commission propose même qu'il puisse être une personnalité qualifiée. Je n'ai voulu faire ni une œuvre de cartographie ni un audit comptable… ni un rapport de plus ! EDITORIAL - Réveiller l'hôpital » Les propositions en détail (pdf) Propos recueillis par Olivier Auguste et Béatrice Taupin Le figaro.fr 10/04/2008

L'interdiction de fumer s'étend aux lieux de convivialité  Fini les bistrots enfumés, l'odeur du café mêlée au tabac froid, les cendriers qui débordent et les sols jonchés de mégots : au 1er janvier 2008, la cigarette sera définitivement bannie des bars, tabacs, restaurants, discothèques et casinos. Les lieux dits de convivialité rejoignent ainsi les administrations et les entreprises privées devenues espaces non-fumeur le 1er février, pour faire de la France un des pays les plus protecteurs en matière de lutte contre le tabac.     LA RÉGLEMENTATION.   Dans les bars, tabacs, restaurants, hôtels, casinos et discothèques, des fumoirs avec extraction d'air sont autorisés mais le personnel ne pourra pas y servir les clients. Il sera permis de fumer dans les terrasses couvertes par un auvent ou une bâche et ouvertes sur l'un des trois côtés.   AMENDE.   68 euros, portés à 450 euros en cas de non-paiement pour le fumeur contrevenant, et, pour le propriétaire de l'établissement, 135 euros pouvant être portés jusqu'à 759 euros s'il favorise sciemment la violation de l'interdiction. Les policiers, gendarmes, inspecteurs du travail et médecins inspecteurs de santé publique sont habilités à dresser les contraventions. Les réfractaires n'auront que 24 heures de sursis. Le ministère de la santé a en effet reconnu qu'"il n'y aura pas de contrôles le 1er janvier", contrairement à ce qu'avait affirmé Roselyne Bachelot : "Si vous rentrez de votre réveillon et que vous voulez prendre un petit noir au bistrot en bas de chez vous, vous n'aurez pas le droit de fumer dans cet établissement", avait affirmé la ministre de la santé, le 17 décembre.   L'interdiction totale de fumer dans les lieux accueillant du public a été édictée par le décret du 16 novembre 2006, dans l'objectif de limiter le tabagisme passif, qui provoque le décès de 5 000 personnes par an. Le gouvernement Villepin avait opté pour une interdiction en deux temps, retardant son application au 1er janvier 2008 pour les quelque 200 000 restaurants, bars tabac, casinos et discothèques.   Ce délai, d'abord dénoncé par les militants de la santé publique, pourrait se révéler un atout pour la seconde phase d'interdiction. " Le bannissement de la cigarette des lieux de travail s'est fait avec une grande facilité, explique le professeur Gérard Dubois, président d'honneur d'Alliance contre le tabac. Les fumeurs ont découvert qu'ils pouvaient survivre à l'interdiction, en sortant dehors pour fumer, en réduisant la cigarette, voire en l'arrêtant. Ils ne sont plus effrayés à la perspective de ne plus fumer dans les cafés."   Selon un sondage réalisé par l'Institut national de prévention et d'éducation à la santé (Inpes) en juillet, la mesure rencontre l'approbation du public puisque les non-fumeurs (83 %), comme les fumeurs (72 %) sont tout à fait ou plutôt favorables à l'interdiction de fumer dans les restaurants. Bien qu'une centaine de députés UMP aient cosigné, en novembre, plusieurs propositions de loi visant à amoindrir l'ampleur du décret, l'Elysée comme Matignon ont réaffirmé, courant décembre, que l'interdiction de fumer serait pleinement appliquée.   Du côté des propriétaires d'établissements, les opposants à l'interdiction de fumer, buralistes (40 000) ou cafés à narguilé (quelques centaines) sont minoritaires. La très grande majorité des établissements ont accepté l'arrêt de la cigarette. "Une des clés de la bonne application de l'interdiction, c'est justement qu'elle soit absolue et définitive, sans dérogation, souligne Hervé Dijols, premier vice-président du Syndicat national des hôteliers, restaurateurs, cafetiers et traiteurs (Synhorcat). Sinon, il peut y avoir des effets de distorsion de concurrence préjudiciables." Les restaurateurs s'attendraient même à une hausse de leur chiffre d'affaires : "A terme, cela sera positif, car on va récupérer une clientèle, notamment familiale, qui fuyait les ambiances enfumées", souligne M. Dijols.   Le principe de l'interdiction de fumer étant a priori accepté par la quasi-totalité des cafés et restaurants, le gouvernement parie que "l'autorégulation" du public permettra d'éviter les conflits. Face aux contrevenants, les forces de l'ordre interviendront "au cas par cas, en fonction de chaque situation et avec discernement", indique le ministère de l'intérieur. Lors de l'entrée en vigueur de l'interdiction dans les entreprises et les administrations, un nombre infime de procès-verbaux avait ainsi été dressé.   C'est surtout sur le plan sanitaire que la seconde phase de l'interdiction de fumer pourrait avoir un impact. Jusqu'à présent, l'arrêt du tabac dans les administrations et entreprises privées, tout en étant bien appliqué, n'a quasiment pas entraîné de bénéfices en terme de santé publique.   La France n'a pas observé de baisse d'infarctus du myocarde chez les moins de 65 ans, pourtant directement corrélé à l'exposition au tabagisme passif, comme ce fut le cas en Italie (- 11 %), en Ecosse (- 14 %) ou en Irlande (- 15 %) après l'interdiction du tabac dans les bars. "Jusqu'ici, en France, on a interdit de fumer dans les endroits où les non-fumeurs étaient relativement peu exposés à la cigarette, explique le professeur Bertrand Dautzenberg, président de l'Office français de prévention du tabagisme.    En s'attaquant aujourd'hui aux endroits les plus enfumés, nous attendons une baisse de plusieurs milliers du nombre d'infarctus."    La mesure en cours de généralisation en Allemagne L'interdiction de tabac dans les lieux publics entre en vigueur le 1er janvier 2008 dans neuf des seize régions allemandes, dont Berlin. Des exceptions sont prévues pour les restaurants et les bars qui aménageront des espaces fumeurs s'ils disposent d'une pièce fermée. Les amendes, qui atteignent jusqu'à 1 000 euros pour un propriétaire de restaurant à Berlin, ne s'appliqueront qu'au bout de quelques semaines, voire plusieurs mois. Une réglementation similaire s'applique déjà en Basse-Saxe, dans le Bade-Wurtemberg et en Hesse. La Saxe, la Rhénanie-Palatinat, la Sarre et la Thuringe feront de même dans les mois à venir. Dans les bâtiments fédéraux et dans les transports publics, l'interdiction s'applique depuis le 1er septembre. Les exceptions varient selon les régions. En Sarre, le tabac sera autorisé dans un bar si le bistrotier est propriétaire. L'interdit ne s'applique pas aux bars installés sous une tente dans le Bade-Wurtemberg. A l'opposé, la Bavière interdit même de fumer lors de la célèbre Fête de la bière. - (Corresp.)   Cécile Prieur LE MONDE | 29.12.07

Franchises médicales au 1er janvier: précisions de l'Assurance maladie         Les franchises médicales s'appliquent à partir du 1er janvier sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires, rappelle mercredi dans un communiqué la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam). Instaurées par le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS), les franchises médicales, qui laissent à la charge des patients une partie de certains frais médicaux, ont fait l'objet d'oppositions fortes d'associations, professionnels de santé et syndicats. Le produit de ces franchises, estimé à 850 millions d'euros, servira à financer les investissements consacrés à la lutte contre le cancer, la maladie d'Alzheimer et l'amélioration des soins palliatifs. Le montant de la franchise, rappelle la Cnam, est de 50 centimes d'euros par boîte de médicaments et par acte paramédical et de 2 euros par transport sanitaire, et ne pourra excéder un plafond global de 50 euros par an. En pratique, cette somme sera déduite au fur et à mesure des remboursements effectués par les caisses d'assurance maladie, explique le communiqué. En cas de tiers-payant, la franchise est déduite d'un remboursement ultérieur. Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) les enfants et les femmes enceintes en sont exonérés, rappelle la Cnam. AFP

Internes : les syndicats veulent suspendre la grève     Un protocole d'accord avec le gouvernement a été signé. Il prévoit la tenue à partir de janvier 2008 "d'états généraux de l'offre de soins". Les internes en grève (AP) Les syndicats d'internes et étudiants en médecine ont appelé, lundi 29 octobre, à la "suspension" de la grève qu'ils avaient lancée, un mois auparavant, pour protester contre une éventuelle limitation à l'installation des praticiens libéraux en "zone surdotée". Un protocole d'accord a en effet été signé ce même jour avec le gouvernement. "C'est écrit dans le protocole d'accord: on arrête la grève dès sa signature", a déclaré à l'AFP la porte-parole de l'Anemf, Chloé Moulin, précisant que cette signature devrait avoir lieu ce lundi dans l'après-midi. "Un pas a été fait des deux côtés" Cependant, ce protocole ne satisfait pas toutes les revendications des grévistes: "un pas a été fait des deux côtés, (mais) l'amendement n'écarte pas toutes les mesures négatives", à savoir susceptibles de "dissuader" les médecins libéraux de s'installer dans les zones où ils sont suffisamment nombreux, a-t-elle affirmé. Toutefois, "on est content parce que les mesures qui seront mises en place seront celles proposées par les états généraux de l'offre de soins qui doivent se réunir en janvier. Ca permet d'ouvrir la discussion", a-t-elle encore déclaré. Amendement des députés Le protocole d'accord avec le ministère de la Santé que doivent signer les grévistes lundi après-midi prévoit notamment que les représentants des syndicats ayant appelé à la grève, dont l'Anemf, l'Isnar-IMG (internes) et le SNJMG (jeunes médecins), "appellent à la suspension immédiate du mouvement de grève", selon une copie de ce document que l'AFP s'est procurée. Il prévoit également la tenue à partir de janvier 2008 "d'états généraux de l'offre de soins" dont les compétences et la composition restent à déterminer "en accord avec" les organisations signataires du protocole. Les députés ont adopté vendredi soir un amendement au projet de budget de la sécurité sociale pour 2008 préconisant des mesures "incitatives" à l'installation de médecins dans les zones où ils ne sont pas suffisamment nombreux et excluant "tout déconventionnement", allant dans le sens des revendications des internes en grève. (avec AFP)   LA QUESTION RESTE ENTIERE: QUE FAIRE POUR ARRETER LES DESERTS MEDICAUX QUI PROGRESSENT?

Les députés ont voté pour la création des franchises médicales         REUTERS     Les députés ont voté pour la création des franchises médicales. Dès le 1er janvier, le patient devra payer 50 centimes pour chaque boîte de médicament.     Les députés français ont approuvé dans la nuit de vendredi à samedi, l'instauration très controversée des franchises médicales non remboursées sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires, à partir du 1er janvier 2008. Cette disposition a été votée lors d'un scrutin public par 44 voix contre 27, dans le cadre du projet de finances de la sécurité sociale - dont elle est l'une des mesures phares - pour tenter d'en réduire le déficit. Le trou du régime général de la sécurité sociale a été estimé à près de 12 milliards d'euros pour 2007. Les franchises sur les médicaments (50 centimes), les actes paramédicaux (50 centimes) et les transports sanitaires (2 euros) devraient rapporter à la Sécurité sociale quelque 850 millions d'euros dès 2008, destinés à financer le plan Alzheimer, la lutte contre le cancer et les soins palliatifs. Le montant total des franchises -auxquels seraient opposés 70% des Français, selon un sondage réalisé en septembre- ne pourra excéder un plafond de 50 euros par an et par patient. En seront exonérés les enfants, les femmes enceintes et les bénéficiaires de la CMU (couverture maladie universelle). Ces 50 euros s'ajouteront aux forfaits, plafonnés à 50 euros, déjà en vigueur depuis 2004 (un euro par acte médical). Les députés de gauche ont mené une véritable guérilla contre «ce nouvel impôt pour les malades». De nombreuses associations, professionnels de santé et syndicats ont également manifesté leur opposition à ces franchises.

Les plus pauvres se soignent moins, au détriment de la prévention               Les plus pauvres et notamment les enfants, vont moins souvent chez le médecin que la moyenne des Français et sont moins couverts par les complémentaires santé, selon une étude de l'Insee Les plus pauvres ne creusent pas le trou de la sécurité. Le public concerné par l'étude à un niveau de vie inférieur à 60% du revenu moyen. Soit 7 millions de personnes vivant avec moins de 817 euros par mois pour une personne seule. Leur consommation médicale est plus faible que celle du reste de la population. Les enfants vont moins chez le spécialiste. Nombreux sont ceux qui n'ont pas consulté de médecin l'année qui précédait l'enquête. Encore moins de spécialistes. L'écart est encore plus grand lorsqu'il s'agit d'enfants. Se soigner revient plus cher. L'explication est financière bien sûr, alors même qu'existe la CMU (couverture médicale universelle) et sa complémentaire. Mais les plus pauvres ne demandent pas toujours à en bénéficier. D'autre part, souligne l'étude, leurs ressources peuvent être supérieures au plafond requis pour l'affiliation. Se soigner revient donc plus cher à ces personnes non couvertes puisqu'elles ne sont remboursées que sur la base de la sécurité sociale obligatoire. Cap sur l'hôpital. Les personnes les plus pauvres fréquentent en revanche davantage les hôpitaux (19% des plus de 50 ans ont été hospitalisés au moins une fois au cours de l'année précédente contre 16% du reste de la population). Plus de carries et de maladies digestives. Certaines pathologies sont plus répandues chez les personnes pauvres, comme les maladies de l'appareil digestif (20% en souffrent contre 17%). Les caries dentaires sont plus fréquentes (11% contre 6%). Après 50 ans, ce sont les maladies de l'appareil circulatoire, comme les rhumatismes ou les varices, l'arthrose ou les maux de dos. Chez les enfants, les caries sont bien plus fréquentes (6% en ont contre 2%), ainsi que l'asthme (6% contre 4%). Attention cancer. Une moindre fréquentation médicale s'accompagne d'une plus faible prévention des personnes les plus pauvres. Ainsi pour la prévention du cancer : 34% des femmes de plus de 40 ans appartenant à des ménages modestes n'ont jamais réalisé de mammographie contre 19% des autres, et 12% des femmes entre 20 et 70 ans n'ont jamais réalisé de frottis gynécologique, contre 6% pour les autres. Delphine Perez avec AFP

Grève des internes :  un amendement permettra des négociations       Les articles 32 et 33 controversés du projet de loi de financement de la sécurité sociale, ont été "provisoirement" supprimés. Plus de 200 internes en grève ont bloqué l'entrée de l'hôpital à l'occasion de la venue de Nicolas Sarkozy   Afin de permettre des discussions avec les représentants des internes, la commission des Affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale a supprimé "provisoirement" mardi soir 16 octobre les articles 32 et 33 du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) 2008, a annoncé le député UMP Yves Bur dans un communiqué diffusé mercredi 17. Nicolas Sarkozy avait promis d'associer les syndicats d'étudiants en médecine à la négociation conventionnelle, la veille à Bordeaux. Les syndicats d'internes, en grève depuis le 27 septembre, contestaient ces articles, y voyant une "atteinte à la liberté d'installation". NOUVELOBS.COM | 17.10.2007